Дифференциальная диагностика различных видов желтух

15 мая 2017, 11:23 Эксперт статьи: Извозчикова Нина Владиславовна 0 11,553

Для чего нужна дифференциальная диагностика

Желтизну коже придает пигмент билирубин, который синтезируется из отработанного гемоглобина путем разнообразных превращений. Процесс образования билирубина очень сложный, в нем участвует печень с желчным пузырем, селезенка, лимфатическая система, кишечник.

Для чего нужна дифференциальная диагностика

Следственно и желтухи бывают нескольких видов, а точнее трех. У каждого вида свои причины, механизм развития, особенности клинического вид патологии для выбора правильной тактики лечения помогает дифференциальная диагностика желтух, которая является очень важной частью обследования. С ее помощью удается поставить верный диагноз.

Причины

Паренхиматозная желтуха возникает при большинстве острых или хронических заболеваний печени, в том числе и при лекарственном гепатите.

В основе заболевания лежит поражение гепатоцитов и желчных капилляров различной природы.

В клинической практике в зависимости от механизма развития паренхиматозной желтухи выделяют 3 ее варианта:

  • печеночно-клеточная;
  • холестатическая;
  • энзимопатическая.

Печеночно-клеточный вариант является наиболее часто встречающимся видом паренхиматозной желтухи. При этом происходит нарушение проницаемости или целостности мембран гепатоцитов и выход связанного билирубина в кровь. Причинами развития данной патологии могут быть:

  1. Острый или хронический вирусный гепатит.
  2. Токсическое поражение печени (в том числе лекарственное).
  3. Аутоиммунный гепатит.
  4. Гемохроматоз.
  5. Болезнь Вильсона.
  6. Инфекционный мононуклеоз.
  7. Цитомегаловирусная инфекция.
  8. Лептоспироз.
  9. Цирроз печени различного происхождения.
  10. Гепатоцеллюлярный рак.

Холестатическая желтуха обусловлена нарушением формирования желчной мицеллы и выделения желчи непосредственно из гепатоцита или внутрипеченочных желчных ходов. Это возможно в следующих случаях:

  1. Обструкция внутрипеченочных желчных протоков.
  2. Желчные камни.
  3. Склерозирующий холангит.
  4. Стриктуры желчных путей после операции.
  5. Рак головки поджелудочной железы, желчных протоков или большого дуоденального сосочка.
  6. Первичный билиарный цирроз.
  7. Алкогольная болезнь печени.
  8. Лимфома.
  9. Лекарственное или токсическое повреждение печени.
  10. Холестаз беременных.
  11. Сепсис и тяжелые бактериальные инфекции.
  12. Амилоидоз печени.

Энзимопатическая желтуха связана с недостаточностью ферментов, обеспечивающих метаболизм пигментного обмена в клетках печени. Различают первичные и вторичные энзимопатии. Под первичными следует понимать врожденные дефекты этих ферментов, к ним относятся такие синдромы:

  1. Жильбера.
  2. Дабина-Джонсона.
  3. Криглера-Найяра.
  4. Ротора.

Приобретенные нарушения свойств ферментов могут развиваться вследствие:

  • инфекционных поражений печени;
  • интоксикации гепатотоксичными ядами;
  • аутоиммунного процесса в организме.

Причины

Все патологии новорожденных связаны с незрелостью ферментативной и иммунной системы. Поэтому основную причину развития конъюгационной желтухи составляет этот фактор. Остальные показатели развития гипербилирубинемии основаны на этом факторе с ухудшением метаболических процессов:

  1. рождение ребенка до окончания срока вынашивания;
  2. диабет у беременной (фетопатия новорожденного);
  3. гипотиреоз (недостаток выработки гормонов щитовидной железы у новорожденного);
  4. пигментный гепатоз (синдром Жильбера).
Причины

Во время сахарного диабета матери у плода происходит повышенный распад эритроцитов. В организме образуется билирубин, который печень не захватывает или делает это частично. При врожденном эндокринном нарушении на фоне недостаточности щитовидной железы выведение билирубина значительно снижается.

Читайте также:  Боли в правом боку в спине: под лопаткой сзади и под ребрами

У взрослых конъюгационная желтуха чаще всего связывается с длительным приемом сильнодействующих препаратов. Они угнетают работу печени, что приводит к повышенной выработке билирубина. Патология проявляется на фоне врожденного заболевания — пигментного гепатоза или синдрома Жильбера.

Показания к обследованию

Белки глаз и кожа приобретают желтоватый оттенок.

На существование болезни указывает множество факторов, после проявления которых нужно обязательно обратиться к врачу. Основные симптомы:

Показания к обследованию
  • окрашивание кожи и глазных белков в желто-зеленый оттенок;
  • изменения цвета кала в темно-коричневый;
  • возникновение венозной сетки на коже;
  • ухудшение аппетита;
  • увеличение размеров печени;
  • зуд и жжение кожи;
  • тошнота и рвота, особенно после приема пищи;
  • резкая потеря веса;
  • повышение температуры тела;
  • слабость и частое чувство усталости.

Желтуха паренхиматозная [ править | править код ]

Желтуха паренхиматозная (печеночная) — истинная желтуха, возникающая при различных поражениях паренхимы печени. Наблюдается при тяжёлых формах вирусного гепатита, иктерогеморрагическом лептоспирозе, отравлениях гепатотоксическими ядами, сепсисе, хроническом агрессивном гепатите и так далее. Вследствие поражения гепатоцитов снижается их функция по улавливанию свободного (непрямого) билирубина из крови, связыванию его с глюкуроновой кислотой с образованием нетоксичного водорастворимого билирубина-глюкуронида (прямого) и выделению последнего в жёлчные капилляры. В результате в сыворотке крови повышается содержание билирубина (до 50- 200 мкмоль/л, реже больше). Однако в крови повышается не только содержание свободного, но и связанного билирубина (билирубина-глюкуронида) — за счёт его обратной диффузии из жёлчных капилляров в кровеносные при дистрофии и некробиозе печеночных клеток. Возникает желтушное окрашивание кожи, слизистых оболочек. Для паренхиматозной желтухи характерен цвет кожи — шафраново-жёлтый, красноватый («красная желтуха»). Вначале желтушная окраска проявляется на склерах и мягком нёбе, затем окрашивается кожа. Паренхиматозная желтуха сопровождается зудом кожи, однако менее выраженным, чем механическая, так как поражённая печень меньше продуцирует жёлчных кислот (накопление которых в крови и тканях и вызывает этот симптом). При длительном течении паренхиматозной желтухи кожа может приобретать, как и при механической, зеленоватый оттенок (за счёт превращения отлагающегося в коже билирубина в биливердин, имеющий зелёный цвет). Обычно повышается содержание альдолазы, аминотрансфераз, особенно аланинаминотрансферазы, изменены другие печёночные пробы. Моча приобретает тёмную окраску (цвета пива) за счёт появления в ней связанного билирубина и уробилина. Кал обесцвечивается за счёт уменьшения содержания в нём стеркобилина. Соотношение количества выделяемого стеркобилина с калом и уробилиновых тел с мочой (являющееся важным лабораторным признаком дифференциации желтух), составляющее в норме 10:1- 20:1, при печёночноклеточных желтухах значительно снижается, достигая при тяжёлых поражениях до 1:1.

Течение зависит от характера поражения печени и длительности действия повреждающего начала; в тяжёлых случаях может возникнуть печёночная недостаточность. Дифференциальный диагноз проводится с гемолитической, механической и ложной желтухой; он основывается на анамнезе, клинических особенностях паренхиматозной желтухи и данных лабораторных исследований.

Читайте также:  10 рецептов с тыквенными семечками от простатита

Причины изменения цвета кала

Проверить уровень стеркобилина в каловых массах можно при помощи соединения экскрементов с двухлористой ртутью. В результате оценивается цвет образовавшейся массы, интенсивность окраса. Готовится анализ на протяжении суток (столько времени необходимо реагентам для полного взаимодействия). В норме должна получиться розоватая масса с менее или более интенсивным тоном. Если в исследуемых каловых массах стеркобилин отсутствует, то получаемое при реакции вещество будет зеленым.

Количество стеркобилина оценивается в том случае, когда кал бледного оттенка. В этом варианте экскременты соединяют с реактивом парадиметиламинобензальдегидом. В результате должна получиться смесь красного цвета, яркость которой говорит о превышении стеркоблина в исследуемом продукте дефекации. Исследование проводится посредством спектрофотометрии.

Причины изменения цвета кала

Сбои в работе печени создают условия, при которых вещества её переработки попадают в каловые массы, окрашивая их.

При нормальных условиях за сутки у здорового человека с каловыми массами выделяется до 350 мл стеркобилина. Сокращение или переизбыток вещества сигнализируют о наличии прогрессирующих болезней внутри человеческого организма.

Низкий коэффициент стеркобилина в каловых массах свидетельствует о развитии гепатита. Но иногда при данном диагнозе может наблюдаться рост этого параметра. Это происходит из-за стремительного разложения эритроцитов в крови. Зачастую подобные процессы внутри организма сигнализируют о развитии врожденной либо приобретенной гемолитической анемии. Желтуха гемолитического характера при этом проявляется пожелтением кожи на всем теле больного.

Причины изменения цвета кала

Если при исследовании каловых масс человека выяснится, что стеркобилин полностью отсутствует, подобное явление говорит об абсолютной непроходимости общего желчного канала. Зачастую закупорка происходит вследствие сдавливания отверстия канала опухолью или камнем. В данной ситуации кал приобретает белый оттенок, а кожа больного становится желто-зеленой.

Причинами уменьшения пигмента в экскрементах часто становятся такие патологические процессы:

  • холангит, холелитиаз;
  • гепатит;
  • острый либо хронический панкреатит.
Причины изменения цвета кала

Клинические рекомендации по диагностике

Пациента помещают в больницу в хирургическое или гастроэнтерологическое отделение. Диагностику начинают с проведения ультрасонографии желчных путей и поджелудочной железы.

Нетрудно поставить предварительный диагноз, если заболевание развилось на фоне новообразования. Запущенная опухоль хорошо прощупывается. Когда начинаются симптомы холестаза, диагностика затрудняется. Общая клиническая картина схожа со многими патологиями.

На ранних стадиях трудно отличить вирусный гепатит от внутрипечёночного холестаза, так как высокий уровень холестерина, билирубина и щелочной фосфатазы характерен для обеих патологий.

Проводят инструментальные методы:

Клинические рекомендации по диагностике
  1. УЗИ. По его результатам выявляется увеличение желчных протоков, присутствие конкрементов и очаговые патологии паренхиматозного органа.
  2. Релаксационная дуоденография. Создают условия искусственной гипотонии и проводят рентген двенадцатиперстной кишки. С помощью этого метода можно диагностировать синдром Фростберга.
  3. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. При подозрениях на блокаду БДС, когда результаты УЗИ недостаточно информативны, используют метод РХПГ. В проток вводят контрастное вещество и делают несколько рентгеновских снимков. При помощи этого метода можно выявить маленькие по размеру новообразования, провести цитологию и гистологию. Недостатком метода считается развитие осложнений после проведения исследования.
  4. Чрескожная чреспечёночная холангиография. Проводят при наличии блокады желчных путей у ворот печени. Вначале пациенту делают местную анестезию. Затем через кожу и печёночную ткань вводится тонкая игла с контрастным веществом. Процедура проходит под наблюдением через аппарат УЗИ. После проведения манипуляции возможны осложнения.
  5. Радиоизотопное сканирование печени. С помощью данного метода выявляют опухоли и паразитарные поражения.
  6. Лапароскопия. Её используют при недостаточной информативности других методов. При помощи лапароскопии выявляют метастазы.
Читайте также:  АКДС, гепатит и полиомиелит одновременно: реакция на прививку

Исследование печени пациента

Проводят лабораторные анализы:

  • Коагулограмма.
  • Биохимия крови.
  • ОАК.
  • Копрограмма.

Дифференциальная диагностика желтухи

Жалобами пациента с желтухой являются:

  • кожный зуд;
  • трудности с пищеварением;
  • резкое снижение массы тела;
  • окрашивание кожи в желтый цвет;
  • боль в правом подреберье.

Осмотр пациентамягкого неба и склер

Билирубин и другие анализы при желтухе

анализа крови

анализа мочианализа калаЛабораторные показатели при желтухе

Параметр

Печеночная желтуха

Механическая желтуха

Гемолитическая желтуха

Билирубин

Повышена концентрация прямого билирубина.

Повышена концентрация прямого билирубина.

Повышена концентрация непрямого билирубина.

Печеночные ферменты

Значительно повышена концентрация АЛАТ и АСАТ.

Значительно повышены все ферменты — щелочная фосфатаза (ЩФ), АЛАТ, АСАТ.

Ферменты умерено повышены.

Билирубин в моче

Значительно повышен.

Значительно повышен.

Отсутствует.

Уробилиноген в моче

Отсутствует.

Отсутствует.

Повышен.

Картина крови

Снижение количества лейкоцитов (лейкопения), снижение РЎРћР­.

Увеличение количества лейкоцитов (лейкоцитоз), увеличение СОЭ.

Анемия, ретикулоцитоз, увеличение СОЭ.

Вирусные маркеры

Положительные.

Отсутствуют.

Отсутствуют.

Протромбин плазмы

Снижен при тяжелых гепатитах.

В норме.

В норме.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) при желтухе

Осложнения

Нарушение всасывания витамина D и кальция при желтухе приводит к деминерализации костей, что проявляется болями, патологическими переломами. При отсутствии лечения может формироваться печеночная недостаточность с интоксикацией организма азотистыми соединениями, энцефалопатией, нарушениями сознания, в тяжелых случаях возникает кома вследствие токсического поражения мозга. Частым осложнением заболеваний с хронической паренхиматозной желтухой является расширение околопупочных, пищеводных и геморроидальных вен, возникающее вследствие избыточного развития коллатерального кровообращения и в ряде случаев осложняющееся профузными кровотечениями.

Желтуха – какой это гепатит

Гепатиты подразделяют на следующие виды, в зависимости от происхождения патологии:

  1. вирусный гепатит А, который чаще всего называют желтухой или болезнью Боткина;
  2. вирусные Гепатит В и С;
  3. аутоимунная форма;
  4. мононуклеозная форма;
  5. токсическая форма;
  6. бактериальная форма;
  7. лекарственная форма.

Инкубационный период болезни обычно длится несколько месяцев. Симптомы желтухи у взрослых и детей схожи и трансформируются в острую, затяжную или хроническую форму патологии в соответствии с продолжительностью заболевания. Чтобы добиться ремиссии, желательно лечить болезнь уже на ранних стадиях.