Гипербилирубинемия — что это такое? Диагностика, причины синдрома

Гипербилирубинемия это относительно редкая патология, имеющая следующие основные формы:

Билирубин: механизм образования и формы

Билирубин – один из важнейших компонентов желчи. Он представляет собой темно-коричневый пигмент, который образуется в результате распада гемопротеинов (железосодержащих белков). Всего в крови человека выделяют три вида гемопротеинов, участвующих в синтезе желчных пигментов.

Структурная формула билирубина

Таблица 1. Гемопротеины в крови человека

Название Что это такое?
Цитохром Крупные белки, содержащиеся в клеточных мембранах и регулирующие перенос кислорода к тканям.
Гемоглобин Железосодержащий белок, имеющий сложное строение и являющийся основным компонентом красных кровяных телец (эритроцитов). Обеспечивает транспорт молекул кислорода к тканям и органам.
Миоглобин Белок, содержащийся в сердечной мышце и мышцах, поддерживающих костный каркас человека. Необходим для создания запасных кислородных ресурсов, которые расходуются организмом в случае острой гипоксии (нехватки кислорода).
Билирубин: механизм образования и формы

Распад гемовых белков и синтез билирубина происходит в ретикуло-эндотелиальной системе (тканевых макрофагах) спинного мозга, селезенки, печени и лимфоузлов. После этого продукты распада, к которым относятся желчные пигменты (билирубин и биливердин), попадают в желчь и выводятся из организма вместе с каловыми массами.

Схема образования и вывода билирубина из организма

Метаболизм желчных пигментов в печени протекает в трех стадиях:

  • всасывание билирубина паренхиматозными клетками печени;
  • соединение билирубина во внутриклеточном ретикулуме;
  • вывод конъюгированного билирубина в желчь.

В организме человека билирубин встречается в двух фракциях – прямой и непрямой, – поэтому в анализе крови всегда указываются три значения: общий, связанный и несвязанный билирубин.

Прямая фракция

Прямой билирубин, который еще называют связанным, – это нетоксичная форма, которая растворяется в воде, поэтому частично может выводиться из организма почками вместе с мочой. Он образуется в печени, после чего попадает в тонкий кишечник, где происходит его связывание с глюкуроновой кислотой.

Билирубин: механизм образования и формы

Общий билирубин крови показывает количество всего билирубина, который присутствует в крови: непрямого и прямого

После этого происходит повторное всасывание пигмента в кровь, которая поступает в печень по венозному стволу, обеспечивающему кровообращение всех непарных органов брюшной полости. Из печени прямой билирубин снова попадает в тонкий кишечник, откуда происходит его продвижение в толстую кишку, где он вместе с другими желчными пигментами смешивается с калом и выводится из организма.

Структурная формула стеркобилина

Факт! Стеркобилин (конечный продукт метаболизма гемопротеинов) придает каловым массам характерную коричневую окраску, поэтому одним из признаков нарушения синтеза билирубина является изменение цвета фекалий.

Непрямая фракция

Несвязанный билирубин – это токсичная форма билирубина, которая не растворяется в молекулах воды и образуется в момент разрушения эритроцитарной клетки и распада ее основного компонента (гемоглобина). Высокая токсичность непрямого билирубина связана с его хорошей растворимостью в липидах, за счет чего пигмент легко проникает через клеточные мембранные оболочки и может нарушать метаболические процессы в клетке.

Непрямой билирубин нерастворим в воде и поэтому, даже при выраженном повышении его концентрации в крови, в моче не обнаруживается отклонений

Билирубин: механизм образования и формы

Образование несвязанного билирубина происходит за счет воздействия ферментов. После связывания непрямого билирубина с другими белками крови, например, альбумином, он попадает в клетки печени и может накапливаться там, повышая концентрированность желчи.

Нормальные показатели в первые дни жизни

Анализ крови на билирубин берется у ребенка обычно на 3-4 день жизни. У новорожденного уровень этого пигмента может быть в 8-10 раз выше по сравнению с детьми, достигшими месячного возраста.

Стойкий повышенный уровень билирубина у новорожденных свидетельствует о патологии

Если показатели будут существенно превышать физиологическую норму, потребуется дополнительное обследование для исключения патологий печени, атрезии и дискинезии желчевыводящих протоков и других опасных заболеваний гепатобилиарной системы.

Таблица 2. Нормальные показатели у новорожденных (значения указаны для детей, которые родились на сроке 37-40 недель)

Возраст ребенка Количество общего билирубина
12 часов 137 мкмоль/л
1 день 205 мкмоль/л
2 дня 214 мкмоль/л
3-4 дня 256 мкмоль/л
1 неделя 257 мкмоль/л
Билирубин: механизм образования и формы

Важно! Критическим показателем для младенцев в первые дни жизни является 350-360 мкмоль/л. Если ребенок появился на свет в результате многоплодной беременности или раньше предполагаемой даты родов, максимально допустимым уровнем билирубина будет показатель в 250 мкмоль/ билирубина в крови у детей, родившихся в срок, значительно выше, чем у тех, кто родился ранее 36-37 недель. У недоношенных и ослабленных младенцев норма билирубина на 3-4 день после рождения составляет 150-170 мкмоль/л.

Причины гипербилирубинемии

Больных интересует, по какой причине появляется гипербилирубинемия, что приводит к ее возникновению. Различные факторы могут приводить к развитию определенной формы гипербилирубинемии.

Надпеченочная гипербилирубинемия может возникать по следующим причинам:

Отравление алкоголем

  • Наследственность. В строении красных кровяных клеток (эритроцитов) могут быть отклонения от нормы, обусловленные генетически.
  • Интоксикация в результате отравления вредными или ядовитыми веществами, алкоголем.
  • Анемия, обусловленная различными факторами.
  • Вирусные заболевания.
  • Сепсис.
  • Несовместимость по группе крови, которая возникла в результате переливания крови больному.
  • Аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка, аутоиммунный гепатит, аутоиммунная гемолитическая анемия.
  • Обширные кровоизлияния в брюшную полость.
  • Лейкоз.

Печеночная гипербилирубинемия может возникать по следующим причинам:

Рекомендуем почитать: Гемангиома печени

  • Гепатит вирусного происхождения или вызванный применением лекарств.
  • Синдром Дабина—Джонсона.
  • Опухоли, абсцессы, цирроз печени.
  • Синдром Жильбера.
  • Синдром Ротора.

Подпеченочная гипербилирубинемия может возникнуть по следующим причинам:

  • Желчевыводящий проток закупоривается камнем.
  • Желчевыводящий проток сужен в результате его травмирования.
  • Воспаление протока.
  • Рак поджелудочной железы.

Симптоматика

В каждом случае гипербилирубинемия проявляет симптомы довольно ярко. Самый характерный ‒ это желтый цвет кожного покрова, склер глаз, ротовой полости.

Дополнительно проявляется следующая симптоматика:

  • чувство боли в правом подреберье;
  • тошнота и единичная рвота;
  • изжога, ощущение горечи во рту;
  • общая слабость, отказ от еды, апатия;
  • резкие перепады настроения;
  • сонливость;
  • редкие и кратковременные обмороки;
  • неврологические нарушения;
  • моча становится темного цвета;
  • присутствует кожный зуд;
  • резкое снижение массы тела.

Если такая патология возникла при беременности, то клиническая картина может дополняться симптомами следующего характера:

  • постоянное ощущение усталости, сонливости;
  • общее недомогание и слабость;
  • нарушение аппетита;
  • если есть хронические заболевания, то возможно их обострение.

Пациенты, у которых диагностирована функциональная гипербилирубинемия в легкой форме, не испытывают никакого дискомфорта при пальпации печени, орган не увеличивается в размере.

При средней и тяжелой стадии такой болезни, как непрямая развивающаяся гипербилирубинемия, печень увеличенная и болезненная. Разновидностью такой формы патологического процесса является синдром Жильбера.

Если желтый цвет кожного покрова является единственным клиническим признаком и дополнительные симптомы нарушения здоровья не установлены даже путем диагностики, предварительно ставится диагноз доброкачественная гипербилирубинемия или же врожденная развивающаяся гипербилирубинемия.

Пожелтение глаз при гипербилирубинемии

Причины

Этиология гипербилирубинемии может иметь различное происхождение. Нарушения в системе крови, вызванные гемолитической анемией, патологические процессы печени, которые сопровождает гипербилирубинемия – основные причины повышения свободного билирубина.

Виды гемолитической анемии

  • Врожденная(связанная с неправильной формы нежизнеспособными эритроцитами – сфероцитарная анемия, связанная с несовершенством ферментной системы кровяных телец – несфероцитарная, связанная с дефектным гемоглобином – серповидно – клеточная, связанная с нарушением замены фетального гемоглобина – талассемия).
  • Приобретённая. Иммунная система начинает считать кровяные клетки организма чужеродными и вырабатывает к ним антитела. Перепрограммируют сбой диффузные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит), язвенный колит, лимфогранулематоз, лимфолейкоз.
  • Инфекционной этиологии. Интенсивному разрушению эритроцитов могут способствовать септические заболевания, малярийный плазмодий.
  • Гемолитическая болезнь у родившегося малыша. Эритроциты уничтожаются, если между кровеносной системой матери и ребёнка происходит конфликт по резус-фактору или АВ0 системе.
  • Лекарственная. Некоторые лекарственные средства способны образовывать комплексы лекарство-эритроцит, к которым интенсивно начинают вырабатываться антитела. Это противовоспалительные нестероидные средства, сульфаниламиды, антибиотики, инсулины.
  • Токсическая. Вызывается ядами органического происхождения, тяжёлыми металлами.

Неконъюгированная гипербилирубинемия вызывается также патологическими изменениями в печёночной ткани врождённого и приобретённого характера.

Доброкачественная гипербилирубинемия

Доброкачественная гипербилирубинемия — это наследуемая группа пигментных гепатозов:

  • Синдром Жильбера наследуется по доминантному типу. Патогенетические механизмы до сих пор остаются неуточнёнными. Гипербилирубинемия Жильбера обусловлена нарушением транспортной функцией белков, снижением ферментативной активности печени.
  • Идентичны гипербилирубинемии Жильбера: синдром Калька развивается из-за патологии транспортных белков, синдром Мейленграхта возникает у подростков, у него неуточнённая этиология.
  • Синдром Криглера-Наджара проявляется у лиц дефицитом фермента, связывающего непрямой билирубин с глюкуроновой кислотой.
  • Гипербилирубинемия, называемая синдромом Дрискола – функциональная форма, протекающая у новорожденных. Стероидные тела плазмы матери передаются ребёнку и блокируют конъюгацию билирубина.

Непрямая гипербилирубинемия может быть реакцией организма на алкоголь, парацетамол, рентгенконтрастные препараты, контрацептивы.

Прямые гипербилирубинемии могут быть обусловлены:

  • Заболеваниями печени, имеющими инфекционную и неинфекционную природу( гепатитами, холестазом (застойными явлениями), желтухой беременных, синдромом Дабина-Джонса – редкая аутосомно-рецессивная патология, синдромом Ротора, проявляющийся вследствие нарушения переработки билирубина, злокачественные новообразования печени изменяют гепатоциты, циррозами).
  • Внепечёночными патологиями, приводящими к сдавлению жёлчных протоков: (панкреатитами, дивертикулом двенадцатиперстной кишки, эхинококком печени, аневризмой печёночной артерии, опухолью поджелудочной железы).
  • Болезнями желчных протоков(воспалением и опухолью жёлчных протоков, желчнокаменной болезнью).

Диагностика

Диагностика включает в себя несколько основных этапов:

  • сбор анамнеза. Выяснение полной картины прогрессии заболевания от первых проявившихся симптомов до анамнеза семейной хронологии. На данном этапе врач выясняет вопросы, связанные с питанием, применением медикаментозной терапии, перенесенных в прошлом заболеваниях и оперативных вмешательствах;
  • визуальный осмотр. Обследование кожных покровов и слизистых на предмет пожелтения. Проведение пальпации внутренних органов (печени, селезенки, поджелудочной);
  • лабораторные тесты и исследования заключаются в заборе крови на клинический и биохимический анализ, в том числе на вирусы гепатита. Коагулограмма кровяной системы. Анализ мочи на выявление присутствия концентрации билирубина. Копрограмма и анализ каловых масс на яйцеглист;
  • инструментальные исследования. Для формирования картины болезни, исключения серьезных патологических процессов и адекватной оценки состояния внутренних органов пациенту необходимо провести комплексное обследование. В число манипуляций входит и ультразвуковая диагностика органов брюшной полости и мочевыделительной системы. При необходимости, для большей точности подтверждения или опровержения тех или иных фактов, назначается современное обследование при помощи компьютерного томографа.

Эзофагогастродуоденоскопия применяется как метод диагностики, для выявления патологии венозной системы пищевода и наличия повреждений слизистой, а также для выяснения общего состояния ЖКТ с помощью эндоскопа.

Диагностика

Эластография осуществляется при подозрениях на наличие фиброзных образований в печени, и для выяснения их степени.

При наличии в организме течения гипербилирубинемии доброкачественного типа, рекомендуется произвести пункционную биопсию печени для подтверждения правильности постановки диагноза и исключения таких серьезных патологий как гепатиты всех форм, циррозы, онкологические заболевания.

Гипербилирубинемия у детей всех возрастных категорий диагностируется теми же способами что и у взрослых.

Лечение повышенного билирубина в роддоме и домашними средствами

Любые патологические отклонения обнаруживаются в первые дни, когда ребенок находится в роддоме. Поэтому необходимое лечение проводится в стационарных условиях, под наблюдением врачей.

Непатологическая желтуха требует применения терапевтических методов, если показания билирубина находятся у верхней границы допустимой нормы. Следует проводить тщательное диагностирование при появлении желтушности в первый день после родов. Физиологическое пожелтение кожи возникает на 2-3 день после рождения.

Лечение фотолампой

Фототерапия – безопасный, современный метод лечения. Световая терапия может проводиться в роддоме, и домашних условиях. Для использования данного метода необходима специальная фотолампа. За счет воздействия синего спектра излучения на тело ребенка происходит разрушение билирубина. Затем фермент принимает форму безвредных продуктов распада, выводится из организма с мочой и калом.

Процедура светотерапии

Среди показаний к применению фотолампы выделяют: билирубин выше 230 ммоль/л в первые 15 дней жизни малыша, физиологическую желтуху, не исчезающую самостоятельно в течение 20 дней после рождения.

Лечение повышенного билирубина в роддоме и домашними средствами

Желательно, чтобы процедура фототерапии проводилась в стационаре. Количество, продолжительность процедур должен определить врач.

Обратите внимание! При желтухе, связанной с патологией, применять светотерапию противопоказано. Перед назначением проводят тщательное диагностирование.

Медикаментозная терапия

Применение медикаментов осуществляется обнаружив болезнь, спровоцировавшую рост билирубина. Подбор необходимых препаратов осуществляется по результатам диагностического исследования. Для новорожденных требуется подбирать максимально безопасные медикаменты в маленькой дозировке.

При лечении основного заболевания могут использоваться энтеросорбенты, витамины, гепатопротекторы. Для постановки точного диагноза требуется наблюдение. Предпринимать активные действия нужно, если билирубин не понижается и значительно превышает норму.

Лечение

Чтобы назначить эффективную терапию, нужно сначала определить причины, вызвавшие увеличение желчного фермента в крови. Лечение гипербилирубинемии проводится путем терапевтических мероприятий, направленных на исцеление больного от основного заболевания. Если гипербилирубинемия у человека доброкачественная, лечение может быть основано только на соблюдении строгой диеты. Она заключается в исключении из рациона следующих продуктов:

  • Жареное.
  • Маринады.
  • Соления.
  • Жирное.
  • Копчености.
  • Алкоголь, включая пиво.
  • Сладости (торты, пирожные).

Во всех остальных случаях требуется лечение медикаментозное. Поскольку билирубин, особенно непрямой, является токсичным пигментом, влияющим на работу головного мозга, его необходимо быстро выводить из организма. В критических случаях лечебные мероприятия оказывают в стационарах.

Больному назначают антиоксиданты («Токоферол», «Ионол», «Цистамин», «Аскорбат» и другие).

Если наблюдается энцефалопатия (из-за поражения головного мозга токсинами билирубина), выполняют инъекции инсулина и раствор глюкозы внутривенно.

При поражении паренхимы печени назначают «Преднизолон» и «Викасол».

При зуде кожи назначают «Холосас», «Холестирамин».

Если гипербилирубинемия вызвана закупоркой желчных путей, лечение проводят только хирургическим методом. Соблюдение диеты желательно во всех случаях превышения нормы желчного пигмента, независимо от причин возникновения недуга.

Желтуха новорожденного: лечение

Схема лечения гипербилирубинемии:

  1. Ликвидировать первопричины, по которым произошло патологическое увеличение концентрации билирубина в крови;
  2. Предотвратить дальнейшее возрастание количества билирубина;
  3. Использовать соответствующие методы, основными из которых являются фототерапия и заменное переливание крови; остальные способы считаются малоэффективными.

Как правило, курс лечения данного заболевания назначается и проводится в роддоме, однако каждый специалист в сфере медицины должен быть вооружен информацией об этих способах лечения.

Операция заменного переливания крови

Гемоличическая болезнь у младенцев, которая стала следствием резус-конфликта или несовместимостью по группе крови, — показание к переливанию крови. На данный вердикт также влияет совокупность таких факторов:

  • сбор анамнеза;
  • изучение итогов анализа крови на антитела;
  • исследование того, как проявляет себя болезнь при концентрации билирубина, выходящей за пределы 17 мкмоль/л в час.
  • ситуация, при которой концентрация билирубина ниже 110 г/литр (в пуповинной крови).

Лампа для новорожденных: фототерапия при лечении желтухи

Неонатальная желтуха лечится методом фототерапии уже на протяжении 30 лет. За все это время не было никаких побочных эффектов. Впервые этот способ уменьшения проявлений желтухи, связанный с использованием естественного (солнечного) света и искусственного освещения, появляется в 1958 году. С этого момента фототерапия становится главным методом лечения желтухи у младенцев, который активно используется во всем мире. Изначально билирубин в непрямой его фракции – достаточно токсичное для головного мозга вещество. Под влиянием света опасный жирорастворимый билирубин превращается в водорастворимый, который не угрожает здоровью.

Чем больший процент поверхности тела находится под действием освещения, тем меньше токсинов остается. Поэтому во время процедуры ребенок должен быть обнаженный, но не должен мерзнуть (для поддержания нужной температуры используются кувезы). Воздействие синей фракции освещение может негативно сказаться на зрении и репродуктивной функции в будущем, поэтому глаза и половые органы должны быть прикрыты. Процедура фототерапии длится от одних до нескольких суток.

Её длительность зависит от того, как быстро снижается уровень билирубина. Фототерапия проводится в том случае, если уровень токсичности непрямого билирубина стремительно повышается. Данный метод противопоказан, если желтуха носит обтурационный характер, а также при болезнях печени.

Желтуха новорожденного: лечение

Лечение желтушки новорожденных методом инфузионной терапии

Так как непрямой билирубин в своей жирорастворимой фракции имеет токсическое действие, то простым введением растворов на основе глюкозы его концентрацию снизить невозможно. Инъекционное введение раствора в организм новорожденного возможно при наличии таких показаний:

  • рвота, срыгивание;
  • потеря жидкости как следствие фототерапии;
  • сепсис, гастроэнтерит и другие состояния, требующие инфузионной терапии.

Неактуальные методы лечения:

  1. Индукция печёночных ферментов с использованием фенобарбитала

Сейчас лечение желтухи фенобарбиталом не назначается.

  1. Методы, направленные на уменьшение печеночно-кишечной циркуляции билирубина.

Лекарственных препаратов, которые могли бы снизить кишечно-печеночную циркуляцию, не существует. В литературы нередко описываются различные опыты, связанные с изучением препаратов для улучшения кишечно-печеночной циркуляции. К ним причисляют агар, холестерамин, активированный уголь, эссенциале-форте и другие, однако научных обоснований и доказательств их эффективности нет.

Обследование на предмет развития гипербилирубинемии у новорожденного должно быть проведено тщательно, особенно в том случае, когда усиливается желтизна или бледность кожи, оттенок желтушности модифицируется, общее состояние ухудшается.

Синдром Дабина-Джонсона

Синдром доброкачественной гипербилирубинемии Дабина-Джонсона впервые был описан еще в 1954 году. Преимущественно данное заболевание распространено у жителей Среднего Востока. У мужчин в возрасте до 25 лет встречается в 0,2-1% случаев. Наследование происходит по аутосомно-доминантному типу. Данный синдром имеет патогенез, который связан с нарушениями транспортных функций билирубина в гепатоцит, а также из него из-за несостоятельности транспортной АТФ-зависимой мембранной системы клеток. Как следствие, поступление билирубина в желчь нарушается, возникает рефлюкс билирубина в кровь из гепатоцита. Подтверждается это пиком концентрации в крови красителя через два часа при проведении проб с применением бромсульфалеина.

Морфологический характерный признак — печень шоколадного цвета, где высоко накопление грубого зернистого пигмента. Проявления синдрома: постоянная желтушность, периодически возникающий кожный зуд, боль с правой стороны в подреберье, астенические симптомы, диспепсия, увеличение селезенки и печени. Начаться заболевание может в любом возрасте. Есть риск возникновения после длительного использования противозачаточных гормональных средств, а также во время беременности.

Диагностируют заболевание на основании бромсульфалеиновой пробы, при холецистографии при замедленном выведении в желчь контрастного вещества, при отсутствии контрастирования в желчном пузыре. Кордиамин в диагностике доброкачественной гипербилирубинемия в данном случае не используют.

Синдром Дабина-Джонсона

Общий билирубин не превышает показатель в 100 мкмоль/л, свободный и связанный билирубин имеет соотношение 50/50.

Лечение данного синдрома не разработано. На продолжительность жизни синдром не влияет, но качество существования при этой патологии ухудшается.

Диагностика у детей

Для мониторинга всех новорожденных на предмет количества билирубина в крови используют бесконтактный аппарат, называющийся «анализатор гипербилирубинемии». Он представляет собой двухволновой автоматический фотометр. С его помощью измеряется транскутанный билирубиновый индекс (ТБИ) для определения степени гипербилирубинемии у грудничков. Световой поток, излучаемый прибором, направляется на кожу ребенка. Частично он поглощается билирубином, накапливаемым в подкожном слое, частично отражается. На табло прибора выдается значение ТБИ. Кроме того, в зависимости от состояния младенца, могут брать на исследование его кровь (забор осуществляется из пятки). Для наглядности значения вынесены в таблицу.

Диагностика у детей

Пожелтение кожи наблюдается при значениях 80-90 мкмоль/л. При этом соотношение непрямого билирубина к прямому в норме должно быть 1:9. Для недоношенных детей максимальное значение желчного пигмента не должно превышать значения 172 мкмоль/л, так как такие малыши более ослабленные, а их нервная система сформирована в меньшей степени. Поэтому оседание в клетках головного мозга билирубина в больших количествах может привести к необратимым патологиям развития. Повышение пигмента выше нормы в первые сутки жизни ребенка всегда считается патологической гипербилирубинемией.

Читайте также:  Вирусный гепатит С: инкубационный период