Как проявляется рак печени симптомы, диагностика, лечение и прогноз

Рак печени — это тяжело протекающее злокачественное поражение печени, приводящее при отсутствии своевременного лечения к гибели пациента всего лишь в течение нескольких месяцев. Этот диагноз выставляется ежегодно все большему количеству пациентов, что онкологи связывают с возрастающим распространением разных видов вирусных гепатитов.

Причины возникновения

Среди причинных моментов, имеющих значение при развитии раковых и саркоматозных опухолей печени, необходимо назвать цирроз печени. В подавляющем большинстве случаев злокачественные опухоли образуются в цирротически измененной печени. При циррозе печени часть клеточных элементов погибает, в другой части наступают явления компенсаторной гиперплазии, что ведет к образованию аденоматозных узелков. Эти аденомы являются уже переходной формой к карциноме (аденокарциномы).

Вследствие связи злокачественных опухолей печени с циррозом, чрезмерному употреблению алкоголя также отводится роль момента, способствующего развитию онкологии в печени, так как известно, что причина многих циррозов печени — алкоголизм. Этим обстоятельством объясняется преобладание рака печени у мужчин.

Другой этиологический момент, играющий роль в образовании злокачественных опухолей печени, представляет собой хроническое длительное механическое раздражение области печени.

Методы лечения

Лечение рака печени начинается после ряда диагностических процедур. Для подтверждения диагноза обязательно потребуется биопсия тканей опухолевидного узла, УЗИ печени, при необходимости компьютерная томография. Обязательно оценивают изменения в биохимическом анализе крови. На ранних стадиях диагноз часто устанавливается только в случаях профилактических осмотров.

При выборе методики лечения учитывают размеры опухоли, ее распространение по тканям печени, стадию злокачественного процесса. Лечение состоит из:

  • Хирургического вмешательства. На ранних стадиях и в том случае, если опухоль не превышает в размерах трех сантиметров, проводят резекцию – удаляют часть или половину печени.
  • Разрушение злокачественного очага при помощи низких температур, радиочастотных волн, лазерной терапии.
  • Химиотерапии. Химиопрепараты назначаются вместе с хирургическим вмешательством, а на последних стадиях назначаются с целью поддержания жизни. При неоперабельном раке химиопрепараты вводятся непосредственно в печеночную вену.

Трансплантация органа возможна, если рак не перешел на другие системы и в наличии имеется донорская печень. Помимо основного лечения пациенту назначается поддерживающая терапия, включающая обезболивающие средства, гепатопротекторы. Важно соблюдение диеты, при которой нагрузка на орган будет минимальной.

Народные методы борьбы с раком печени должны быть только дополнительным лечением. Их применение несколько улучшает пищеварение, облегчает общее самочувствие, но не может полностью заменить традиционную терапию.

Рак печени относится к злокачественным заболеваниям, склонным к быстрому прогрессированию. Если лечение не предпринимается вовремя, то смерть больного может наступить за полгода. Своевременная терапия продлевает жизнь на три-пять лет.

Профилактика заболевания заключается в снижении влияния на организм факторов, способствующих развитию ракового процесса. Это значит, что необходимо не допускать воздействие химических веществ, вовремя лечить паразитарные заболевания, постоянно получать терапию при вирусных гепатитах. Здоровое питание и периодическое очищение печени также являются залогом здоровья этого органа.

Лечение

Первый вопрос, который возникает у пациента при подтверждении неутешительного диагноза — можно ли вылечить рак печени. К сожалению, полностью восстановиться с наибольшей вероятностью возможно лишь на начальном этапе заболевания. На вопрос, сколько живут с раком печени, никто не даст точного ответа. Прогноз зависит от возраста больного и тяжести случая. Однако если приложить определенные усилия, с таким вердиктом получится прожить не менее пяти лет. Следует набраться терпения и быть готовым, в том числе, к хирургическому вмешательству.

Медицина находится в постоянном поиске, как лечить гепатоцеллюлярный рак печени. Выбор метода зависит от стадии онкологии. Наиболее часто применяются следующие подходы:

  1. Резекция печени. Такой объем хирургического вмешательства при данной патологии считается самым распространенным. Удаление поврежденного участка производится при отсутствии метастазов и размере опухоли не более 5 см. Осложняет ситуацию наличие цирроза, но и в таком случае ограниченная резекция представляется возможной.
  2. Трансплантация органа. Применяется в основном на первой, иногда на второй стадии заболевания. В России насчитывается всего 4 центра, где проводят пересадку донорской печени или ее доли. В связи с этим операция может быть проведена за рубежом. В частности, набирает популярность лечение рака печени в Израиле.
  3. Химиоэмболизация. Такой метод лечения подходит пациентам, которым противопоказано хирургическое вмешательство, при отсутствии у них метастазов или выраженной печеночной недостаточности. Непосредственно в сосуды вводятся вещества, уменьшающие или блокирующие кровоснабжение раковых клеток.
  4. Абаляция. Представляет собой удаление злокачественной опухоли без оперативного вмешательства с помощью различных техник. К применяемым видам относятся:
  • радиочастотная абаляция, в ходе которой происходит обработка раковых клеток высокоэнергетическими волнами;
  • микроволновая терапия, которая вызывает гибель злокачественных клеток посредством сфокусированного излучения;
  • абляция этиловым спиртом, что приводит к поражению раковых клеток вследствие чрескожного введения этанола;
  • криохирургия, которая способствует разрушению новообразования посредством его заморозки холодными газами.

На заметку: криодеструкция, в отличие от других видов абаляции, поможет излечиться, даже если разрастание достигло крупных размеров.

Также рак печени предполагает лечение такими препаратами, как Цисплатин, Доксорубицин, 5-Фторурацил. Высокую эффективность демонстрирует лекарство Сорафениб. Препарат препятствует росту злокачественных клеток, при этом обладая менее выраженным побочным действием. К сожалению, полностью избавиться от рака печени с его помощью не удастся, но препарат способен продлить жизнь многим больным в среднем на три месяца.

Читайте также:  Силимар: инструкция по применению, отзывы, цена

Лучевая терапия также применяется в борьбе с указанным заболеванием.

Лечение за границей

Лечение рака печени в Швейцарии пользуется популярностью. Специалистами клиник применяется комплексный подход с использованием современных методик. Примечательно, что химио- и лучевая терапия в данном случае практически не назначаются в связи с их невысокой эффективностью.

Отдельного внимания заслуживает разработка швейцарских врачей П. Стаикова и У. Байера.

Для борьбы с заболеваниями печени применяются собственные клетки организма, которые обрабатываются в лаборатории особым способом, а после выращиваются во вспомогательной субстанции. Через день их вживляют пациенту, прикрепляя к связке, которая поддерживает тонкую кишку. Вскоре клетки берут на себя основные функции больной печени, позволяя частично или полностью нормализовать ее работу.

На заметку: стоимость такой процедуры составляет несколько миллионов рублей.

Лечение рака печени в Германии, так же как и уже упомянутое ранее лечение рака печени в Израиле, считается эффективным, однако пациенту следует быть готовым к значительным расходам.

Народные рецепты

Народная медицина внесла свою лепту в борьбу с онкологическими заболеваниями. Считается, что победить недуг поможет свекольный сок. В ходе проведенных исследований выяснилось, что корнеплод препятствует развитию злокачественных клеток.

Приготовленный сок свеклы перед употреблением необходимо выдержать в течение 2-х часов в холодильнике. Суточная норма потребления напитка составляет 600 мг. Принимают сок за полчаса до еды несколько раз в день. Курс лечения длится не менее года.

Нельзя с достоверностью заявить, что указанный способ позволит исцелить больного от рака. Однако, по отзывам, у пациентов отмечается выраженное улучшение самочувствия, снижение болей, нормализация уровня гемоглобина в крови. Повышается сопротивляемость организма, легче переносится противоопухолевая терапия.

Применение народных рецептов допустимо только после согласования с врачом.

Резюмируя, важно подвести итог: излечим ли рак печени? Ответ будет скорее положительным. Прогноз благоприятный при своевременной диагностике заболевания, отсутствии метастазов, возрасте до 50 лет и правильно подобранной тактике лечения.

Как умирают от рака печени: симптомы перед смертью

Рак печени — это собирательное понятие, обозначающее несколько разновидностей злокачественных опухолей. Заболевание отличается быстрым и агрессивным течением, без надлежащего лечения приводит к смерти человека за 2-3 месяца. Но активная терапия не дает гарантии выживаемости. Лишь 30% больных могут прожить до пяти лет с раком печени.

Характеристика заболевания

Злокачественная опухоль печени может развиваться из разных ее участков. Поэтому существует несколько вариантов рака, в зависимости от того, из какой ткани он исходит. Каждая разновидность отличается степенью агрессивности и скоростью развития.

Первичный и вторичный рак

Первичный рак печени по частоте встречаемости занимает восьмое место среди всех злокачественных опухолей. К примеру, в азиатских странах это самая распространенная онкологическая патология у мужчин. Факторами, способствующими его развитию, считают:

  • инфицирование вирусом гепатита В;
  • алкоголизм;
  • интоксикация афлотоксином — продуктом жизнедеятельности плесневых грибов;
  • курение;
  • пораженность описторхами.

Вторичный рак является метастатическим, то есть, основной очаг находится в другом органе. На этом построена классификация злокачественных опухолей печени.

Первичный:

  • гепатоцеллюлярная карцинома;
  • холангиоцеллюлярный рак;
  • гепатохолангиома;
  • ангиосаркома;
  • тератобластома.

Вторичный:

  • саркома;
  • меланома;
  • карциноид;
  • хорионэпителиома.

Важно знать! Раковая опухоль может расти в виде узлов, распространяться на всю ткань печени, или протекать по типу цирроза. Вторичный рак печени встречается в 20 раз чаще первичного.

Метастазы

Одним из признаков злокачественных опухолей является их способность давать метастазы. Это раковые клетки или кусочки патологически измененной ткани, попадающие в другие органы с током крови или лимфы. Метастазирование — признак запущенной стадии рака. Распространение злокачественного новообразования является одной из причин летального исхода.

Прогнозы на выживаемость

Чем раньше обнаружено заболевание, тем благоприятнее прогноз. Однако особенность рака печени в том, что сначала он протекает бессимптомно, а затем начинает молниеносно развиваться. Поэтому максимальный срок жизни при данной опухоли не превышает пяти лет даже при проводимом лечении. Большинство больных умирает в первые 2-3 года после установления диагноза.

Как умирают от рака печени: симптомы перед смертью

Причины летального исхода

Человек погибает не только от того, что в его организме растет опухоль. Сама по себе она не оказывает выраженного негативного воздействия. Причинами смерти от рака печени обычно являются осложнения злокачественного процесса:

  • распад и нагноение опухоли, приводящие к развитию сепсиса;
  • печеночная энцефалопатия, заканчивающаяся комой;
  • кишечная непроходимость из-за пережатия опухолью;
  • массивное желудочное или пищеводное кровотечение;
  • вторичные инфекции на фоне сниженного иммунитета;
  • застойная пневмония;
  • нарушение свертываемости крови.

Все эти состояния — проявления 3-4 стадии болезни.

Симптомы запущенного рака печени

Опухоль 3-4 стадии уже считается неизлечимой. Терапия на этом этапе проводится, но она является уже паллиативной, направленной на облегчение страданий. У человека с запущенным раком развивается выраженная клиническая картина:

  • истощение;
  • желтушность кожных покровов;
  • значительное увеличение печени;
  • большой живот, за счет скопившейся в нем асцитической жидкости;
  • землистый цвет лица;
  • интеллектуальные расстройства из-за печеночной интоксикации.

Нарушение функции органа сопровождается повышенной кровоточивостью, изменением гормонального фона.

Стадии состояния перед смертью

Симптомы рака печени перед смертью можно разделить на несколько стадий. В каждой из них происходят определенные изменения в организме, в конечном итоге ведущие к летальному исходу. Все они теоретически являются обратимыми, но на практике обычно наступает смерть.

  1. Предагония. Выраженная сонливость, заторможенность, потеря ориентации. Умирающий человек перестает разговаривать, двигаться, принимать пищу. Кожа бледнеет, появляется синюшный оттенок. Снижается давление, прекращается мочеиспускание.
  2. Агония. Отмечается полная потеря сознания. Симптоматика представлена отсутствием реакции на любые раздражители, глубоким редким дыханием, замедленным пульсом и низким давлением. Все это признаки печеночной комы. Кожа синюшная, происходит расслабление сфинктеров — опорожнение мочевого пузыря и прямой кишки.
  3. Клиническая смерть. Отсутствие дыхания, сознания и пульса. Это состояние еще является обратимым в течение 5-7 минут.
Читайте также:  Как вылечить гепатит с при беременности

Затем наступает биологическая смерть — необратимое угнетение жизненных функций.

Рак печени вызывает летальный исход очень быстро, в течение нескольких лет. На его фоне происходит угнетение всех функций организма, снижение иммунитета, что в совокупности и приводит к смерти.

Пациенты на последних стадиях болезни теряют способность даже к самообслуживанию, поэтому нуждаются в тщательном уходе. Крайне важна и психологическая поддержка таких больных.

Для облегчения предсмертного состояния существуют специальные хосписы.

Некоторые особенности заболевания

Проявления патологии зависят не только от стадии и формы патологии. Оказывают влияние также и такие факторы, как пол и возраст пациента.

У мужчин

Рак печени у представителей сильного пола чаще всего возникает на фоне цирроза, развившегося вследствие алкоголизма и вирусного гепатита. Гепатоцеллюлярная карцинома встречается у мужчин после 40, в пожилом возрасте опухоль начинает развитие в протоках, по которым выводится желчь. Клетки перерождаются при интоксикации никотином и спиртным.

На первых этапах небольшое новообразование вызывает слабость и утомляемость. Затем появляется дискомфорт под правым ребром, на смену ему приходит боль, что с увеличением опухоли усиливается и снимается только наркотиками.

Некоторые особенности заболевания

Гепатоцеллюлярная карцинома

Основными признаками развивающегося рака служат:

  1. Отсутствие аппетита.
  2. Резкое уменьшение веса.
  3. Истощение организма.

Крупное новообразование у края печени мужчина прощупывает самостоятельно. На последних стадиях патологии расширяются вены пищевода, опухает селезенка, в брюшине скапливается жидкость. Мужчина падает в обморок, нередко растет температура. Кровотечение в брюшине часто приводит к смерти. Кожа желтеет, поскольку метастазы сдавливают желчевыводящие протоки. Вследствие эндокринных нарушений:

  • возникает мышечная слабость;
  • присутствует тошнота;
  • уменьшаются яички.

У женщин

Настораживающих признаков рака на начальных этапах у женщин практически не бывает. Когда опухоль вырастает в диаметре:

  1. Возникают проблемы с пищеварением.
  2. Появляется отвращение к некоторым блюдам.
  3. Мучает рвота.
  4. Появляется расстройство цикла.

На заключительных стадиях высокая температура держится постоянно. Из-за избыточного синтеза гормонов в коре надпочечников развивается синдром Кушинга, когда истончается кожа, атрофируются мышцы, женщина быстро слабеет.

Некоторые особенности заболевания

Синдром Иценко-Кушинга

Вследствие значительной потери веса, организм истощается, что сопровождается:

  • дрожанием рук;
  • головокружением;
  • апатией и сонливостью.

Дискомфорт в области печени начинается с чувства тяжести и покалывания. Затем появляется тупая боль, которая со временем усиливается, не прекращается, отдает в другие органы. В брюшине скапливается жидкость, отекают ноги.

Патология имеет и специфические признаки, которые присутствуют на последних стадиях и проявляются в виде:

  • налета на языке;
  • кожного зуда;
  • желтых склер глаз;
  • потемнения мочи.

У некоторых женщин бывают маточные кровотечения, увеличиваются лимфоузлы в печени и паху. У женщин эта патология возникает реже, чем у мужчин, так как они больше заботятся о своем здоровье, не игнорируют медосмотры и чаще получают своевременное лечение.

У детей

Злокачественные новообразования у грудничков и малышей до 3 лет возникают в форме гепатобластомы, что встречается крайне редко. Гепатокарцинома поражает детей (чаще мальчиков) в разном возрасте. Долгое время дети ни на что не жалуются, ведут себя как обычно. Маленькая опухоль не мешает работать печени. На втором этапе пораженный очаг увеличивается до 50 мм, но не затрагивает лимфатические узлы. Появляются первые признаки в виде:

  • потери аппетита;
  • снижения массы тела;
  • боли после нагрузки;
  • быстрой утомляемости.
Некоторые особенности заболевания

Гепатокарцинома

На этой стадии печень уплотняется и прощупывается пальцами. На третьем этапе развития опухоли у ребенка отекает туловище, кожа приобретает желтый цвет, на теле выступают сосудистые звездочки.

Четвертая степень рака у ребенка проявляется сильнейшим истощением, вздутием живота, высокой температурой, острой болью, землистым оттенком лица. Метастазы попадают в другие органы, поражают кровеносную систему. Опухоль у малышей растет очень быстро, на последней стадии лечение бесполезно.

Характеристика опухоли по стадиям

На ранней стадии патология наиболее доступна для лечения. Размеры опухоли небольшие и даже не всегда заметны при проведении ультразвукового исследования. Площадь повреждения сегмента печени не превышает 1/4. Пациенты обнаруживают высокие шансы на выздоровление.

На 2 стадии происходит увеличение размеров опухоли до 5 сантиметров. Поражаются соседние сегменты печени. Начинает разрушаться внешняя оболочка органа. Прогноз выживаемости ухудшается, но остаётся положительным по итогу. Метастазирование не происходит, поэтому проводимое лечение будет успешнее.

На 3 стадии опухоль вырастает от 5 до 8 сантиметров. При этом происходит прорастание опухоли в соседние органы и ткани. Она даёт вторичные очаги. Снижается иммунная функция. Происходит нарушение функциональности повреждённых метастазами органов.

На 4 стадии наблюдается повсеместное распространение метастазов по органам. Размер первичной опухоли превышает 8 сантиметров. Наблюдается выход из строя основных систем организма, в том числе нервной. При попадании метастазов в головной мозг продолжительность жизни не превышает 3-4 месяцев. Если головной мозг не пострадал, продолжительность жизни не превышает пятилетний порог. Полностью не лечится.

Рак печени первые симптомы

Все больше людей страдают от проблем с печенью, нередки случаи, когда этот орган поражает рак. Ведь именно печень является своеобразным фильтром всего организма, а, следовательно, больше всего подвержена поражению. Обнаружив рак печени при первых симптомах заболевания, можно существенно увеличить свои шансы на длительную ремиссию.

Рак печени – признаки и симптомы

Существует два вида заболевания: первичный и вторичный рак печени. В первом случае новообразование развивается из своих же клеток органа, а во втором – развиваются метастазы из злокачественных клеток, которые были занесены в печень из других пораженных органов. Рассмотрим первичный рак печени, симптомы которого чаще всего проявляются в виде:

Эти признаки могут проходить незаметно для человека, а также являться проявлениями совершенно другой болезни или просто общего недомогания

Читайте также:  Особенности проведения прививки от гепатита новорожденным детям

Чтобы узнать, как определить рак печени, и какие симптомы свидетельствуют о наличии заболевания, стоит обратить внимание на состояние всего организма

На начальном этапе болезнь может иметь следующие проявления:

  • повышение температуры тела;
  • тошнота;
  • рвота;
  • понос;
  • отеки;
  • увеличение живота;
  • тянущая боль в области печени;
  • отвращение к мясу и еде в целом;
  • носовые кровотечения;
  • анемия .

Симптомами и признаками рака печени может являться и резкая потеря веса, а также внутренние кровотечения. Пораженный орган вследствие увеличения выпирает и может деревенеть и покрываться бугристостями.

Если заболевание проходит на фоне цирроза печени, то боли в зоне печени стремительно возрастают, появляется и увеличивается асцит. желтуха, учащаются носовые кровотечения, а также лихорадка и кожные телеангиэктазии.

При гормонально-активных видах рак печени дает знать о себе следующими симптомами и проявлениями:

  • снижение уровня сахара, в результате — обмороки и слабость;
  • повышение в крови уровня холестерина;
  • увеличение количества эритроцитов, в результате — покраснение лица;
  • повышение уровня кальция в организме, в результате — частые запоры и заторможенность.

При дальнейшем развитии заболевания наступает нарушение печеночной функции, а следовательно, переработка желчи и ее выделение в кишечник. Это и приводит к появлению желтого окраса слизистой человека. Еще одним проявлением является зуд кожи и сухость слизистой оболочки.

Симптомы рака печени у женщин такие же, как и у мужчин. Стоит отметить, что болеют они намного реже, чем мужской пол. Это связано с пристрастием сильной половины человечества к алкоголю и сигаретам.

Раковые образования и их симптоматика очень схожа с другими заболеваниями и часто их принимают за обострение хронического гепатита или же холецистита. Пациенты зачастую подвергаются тщательной и длительной диагностике, и нередко обнаружение рака происходит уже на поздних этапах его развития. Зная, какие симптомы бывают при раке печени, сразу же обращайтесь к специалисту, выявив хотя бы один из перечисленных пунктов. Лучше перестраховаться, чем жалеть об упущенном времени.

Итак, для правильного и точного диагноза, который может быть либо подтвержден, либо опровергнут, необходимо будет сразу же сдать на анализ кровь и мочу. По их показаниям будет видно наличие нарушений функций печени

Также очень важно пройти УЗИ и компьютерную томографию, которые дадут возможность увидеть проявления заболевания. При обнаружении проблем обязательным действием является биопсия печени, которая делается, чтобы получить образцы тканей опухоли для гистологического исследования

По результатам всех методов обследования врач может поставить окончательный диагноз и приступить к лечению.

Причины развития (патогенез заболевания)

Ослабленные алкоголем, никотином или канцерогенными веществами, клетки печени легко мутируют и становятся основой раковой опухоли. Причины, по которым орган может ослабнуть:

Причины развития (патогенез заболевания)
  • Хронический вирусный гепатит. Возникновение опухоли у больных гепатитом B встречается довольно часто – в 80% случаев;
  • Цирроз печени также является провокатором заболевания раком данного органа. У 60-70 % больных раком есть это заболевание. Наиболее опасной является крупноузловая форма, так как в узлах гепатоцитов есть все необходимые условия для формирования опухоли;
  • Паразитарные поражения печени. Паразиты, живущие в печени (печеночная двуустка или другие) отравляют орган продуктами своей жизнедеятельности и прокладывают в ней ходы;
  • Употребление алкоголя и курение вызывают мутацию клеток печени и разрушают ее;
  • Гемохроматоз способствует повышенному отложению железа в прочих органах;
  • Желчекаменная болезнь вызывает воспаления в печени наличием камней в желчных протоках, а клетки около камней расположены к мутации и образованию новообразований;
  • Венерическое заболевание – сифилис — проникает в печень и поражает сосуды и окружающие ткани, а они приобретают склонность к перерождению в злокачественные;
  • Диабет. Его наличие косвенно способствует формированию рака печени, потому что при диабете начинаются сбои в обмене веществ, а это, в свою очередь, в совокупности с вредными привычками, увеличивает риск формирования рака;
  • Влияние на организм химических веществ – мышьяка, хлоросодержащих пестицидов, хлорированных углеводородных растворителей (нитрозаминов, тетрахлористых углеродов);
  • Токсины, которые выделяются грибками плесени (афлотоксины) повышают риск развития онкологии. Эти грибки можно найти в кукурузе, сое, арахисе, пшенице;
  • Анаболические препараты (гормональные препараты на базе тестостерона), применение которых без консультаций врача могут пагубно сказаться на печени;
  • Наследственная предрасположенность. Некоторые исследования говорят, что склонность к раку может передаваться по наследству.
Причины развития (патогенез заболевания)

Причины развития (патогенез заболевания)

Профилактика

Онкология печени не подразумевает каких-либо конкретных профилактических мер. В основном профилактика сводится к уменьшению факторов риска.

Для этого необходимо:

  • проводить профилактику и своевременное лечение вирусных гепатитов;
  • ограничить употребление алкоголя и отказаться от курения;
  • избегать воздействия канцерогенов и химикатов;
  • проводить лечение других болезней, способных спровоцировать рак.

Даже соблюдая все данные рекомендации, полностью уберечься от онкологического процесса невозможно.

Что делать, если повышен онкомаркер?

Определению онкомаркеров в диагностике злокачественных заболеваний отводится важное место. При получении результата лабораторного исследования с повышенными показателями не стоит паниковать. Первым делом необходимо проконсультироваться с врачом и определить, что могло стать причиной изменения количественного состава маркеров. В этом поможет как подробный сбор анамнеза (с акцентом на хронические болезни ЖКТ, заболевания печени, образ жизни, характер питания и пагубные привычки), так и дополнительное обследование.

Использовать онкомаркеры в качестве единственного метода выявления опухоли не стоит. Только путем комплексной диагностики удается точно верифицировать рак и определить дальнейшую тактику ведения пациента.